ENDO-ÜROLOJİK GİRİŞİMLER

1980’li yıllara kadar tamamı açık ameliyatlarla yapılmakta olan idrar yolu taşları cerrahisi sonrasında hastaların normal yaşantıya dönmeleri 4-6 haftayı bulmaktaydı.
1980’li yıllarda başlayan, vücut dışından gönderilen ses dalgaları ile taşın kırılmasına yönelik şok dalga (SWL), idrar yolundan girilerek yapılan, önceleri yalnızca üreter taşları için uygulanmakta olan üreteroskopik (URS), gelişen teknolojilerin yardımı ile gövdesi kıvrılıp bükülebilen, ucu yönlendirilebilir çok ince cihazlarla böbrek içindeki fazla iri olmayan taşlara müdahalede kullanılan fleksıbl üreteroskopik(F-URS) ya da daha iri böbrek taşlarında artık ideal tedavi olara kabul edilen sırtın yan tarafından yaklaşık1,5 cm.lik bir kesi yapılarak yerleştirilen 1cm.lik borunun içinden böbreğin tamamı taşla dolu bile olsa temizleme şansının olduğu perkütan (PNL) taş tedavileri günümüzde taş hastalığındaki endoürolojik girişimleri oluşturmaktadır. Vücut içinden taşa ulaşılarak yapılan endoskopik tedavilerde küçük boyuttaki taşlar bütün olarak, bütün çıkarılması mümkün olmayan iri taşlar ise lazer, pnömatik, ultrasonik gibi değişik sistemlerle çalışan taş kırma jeneratörlerinin yardımı ile kırıldıktan sonra özel taş yakalayıcı kateterler yardımı ile çıkarılır. URS tedavisinde hastalar aynı gün veya bir gün sonra taburcu edilirken PNL uygulamaları sonrasında genellikle 2 gün hastanede kalmaları yeterli olmaktadır.
Endoürolojik taş cerrahisi gelişmiş cihazların kullanıldığı, yeterli teknolojik alt yapının olduğu merkezlerde belirli bir deneyim ile uygulandığında, günümüzde artık küçük boyutlu taşlarda uygulanması önerilen şok dalga tedavilerine karşı önemli bir alternatif oluşturmaktadır.
– Perkütan böbrek cerrahisi (PNL) 2 cm.den büyük böbrek taşlarında, şok dalga tedavisinin başarısız olduğu ya da olacağı düşünülen diğer tüm taşlarda, her yaş grubunda uygulanabilen, sırtın yan tarafından böbrek üzerine yakın uygun bir yerden yapılan 1.5cm.lik kesi yerinden böbrek içine yaklaşık 1cm.lik boru yerleştirilerek yapılan ameliyatlardır. Bu borunun içinden yerleştirilen özel endoskoplarla (nefroskop) ulaşılan taşlar bütün olarak ya da kırılarak çıkarılır. Ameliyat sonu genellikle böbrek içine bir kateter yerleştirilir (nefrostomi). Sıklıkla ertesi gün çekilen kontrol grafileri sonrası kateter çekilir ve yara yerinden gelen idrarın kesilmesi ile hastalar bir sonraki gün taburcu edilir. Hastalar taburcu olurken 1.5 cm.lik yara yerindeki dikiş alınmış, pansumana gerek olmaksızın banyo yapabilecek, normal yiyip-içip, gezebilecek durumdadırlar. Taburcu olduktan 7-10 gün sonra normal yaşantıya dönülür. Ameliyat öncesi ve sonrası erken dönemde Aspirin ve benzeri kan sulandırıcı ilaçlar mutlaka kesilmelidir. Çocuk hastalar, çok büyük böbrek taşları, tek böbrekli, daha önce aynı böbrekten geçirilmiş ameliyatı olan hastalar, böbreğin üst kısmında yerleşen taşlar, doğuştan bazı yapısal farklılığı olan böbrekler (atnalı böbrek, kaliks divertikülü), taşla beraber aynı ameliyat sırasında düzeltilmesi gereken idrar yolu darlığı benzeri ek problemi olan hastalar, aynı ameliyatta her iki böbreğe müdahalenin düşünüldüğü durumlarda ameliyatlar daha riskli olduğundan belli bir deneyim ile uygulanmaları gerekir.
– Üreteroskopik girişimler (URS, F-URS) Böbrekten çıkmış ancak mesaneye inemeden üreter içinde takılarak kalmış taşlara endoskopik yolla (herhangi bir kesi yapmadan , idrar yolunun dışarıya açıldığı delikten girilerek) yapılan girişimlere üreteroskopik girişimler (URS) denir. Bu yöntemde üretra denilen mesaneden sonraki yol içinden geriye doğru gidilerek önce mesaneye ulaşılır (eğer mesanede taşlar varsa bu şekilde alınır) daha sonra üreterlerin mesaneye açıldığı deliklerden taşın olduğu taraftakinin içinden yukarı böbreğe doğru devam edilerek taşa sıkıştığı yerde ulaşılır. Endoskopi aletlerinin taşa ulaşabilmesi için genellikle idrar yollarını en az incitecek şekilde bazı yerlerde balon ve benzeri kateterlerle genişletme yapmak gerekir. Ulaşılan taş bütün çıkabilecek boyutta ise özel taş yakalayıcı kateterler yardımı ile yakalanarak çıkarılır. Daha iri taşlar ise ulaşıldıktan sonra vücut içinde lazer ya da pnömatik sistemlerle çalışan litotriptör (taş kırıcı) bazı jeneratörlerin yardımı ile görerek kırılıp çıkarılır. İşlem sonrasında böbrekle mesane arasında kalacak şekilde üreterin içine belli bir süre vücut içinde kalabilen ancak cerrahın belirleyeceği süre sonunda mutlaka çıkarılması gereken, ince, plastik benzeri yapıda bir borucuk (DJ kateter) drenaj ve idrar yolunun dinlendirilmesi amaçlı bırakılabilir. Gelişen teknolojinin katkılarıyla günümüzde artık aşağı idrar yolundan girilerek üreterden daha yukarılara böbreğin içine girmek, böbrek içindeki ana havuz dışında çevresindeki idrarın böbrekten süzüldükten sonraki ilk döküldüğü küçük odacıklar (kaliks) içine bile ulaşıp buralarda yerleşmiş taşları yakalayıp çıkarmak veya bulundukları yerde lazer taş kırıcılar yardımı ile kırmak mümkün olmaktadır. Bu tür ameliyatlar çok ince yapıda, bu amaçla üretilmiş çok özel, gövdesi kıvrılıp bükülebilen ucunun yönü cerrah tarafından cihazın arkasından kumanda edilerek yönlendirilebilen cihazlar kullanılarak yapılmaktadır (fleksıbl üreteropyeloskopi, F-URS).
– Şok dalga tedavisi (SWL) Günümüzde sıklıkla uygulanan tedavilerdir. 1-2cm.e kadar olan böbrek taşlarında ve üreter taşlarında X-ray ya da ultrasonografik görüntüleme kılavuzluğunda uygulanır. Kuvvetli ağrı kesiciler ya da anestezi altında vücut dışından gönderilen ses dalgaları taşın üzerine odaklanarak taşların kırılması amaçlanır. Seans sonrası hastalar bol su içip hareket ederek kırılan taşlarını dökmeye çalışır. Nadiren, irice taşların tedavilerinde taşların rahat dökülmeleri ve bu süreçte tıkanıklığa yol açmamaları için tamamı idrar yollarının içinde kalan özel bazı kateterler yerleştirmek gerekebilir (DJ kateter). Böbrek taşlarının tedavilerinde şok dalgaları kaçınılmaz şekilde böbreğin parankim denen etli kısmına da gelir ve genellikle tedavi sonrası birkaç gün devam eden kanlı idrar yapma gözlenir. Bu nedenle bu tür tedaviler öncesinde kan sulandırıcı ilaçlar mutlaka kesilir. Tedavi seansı sonrasında taş kırılmamış ya da kısmi kırılmış ise tekrar seans uygulamaya gerek olup olmadığı, uygulanacaksa zamanı ve tahmini sayısı iyi değerlendirilmeli, tedaviler mutlaka makul süre içinde ve makul sayıda seansla sonlandırılmalıdır.
– Açık Ameliyatlar Açık ameliyatlara artık günümüzde çok nadir ve özel durumlar dışında gerek olmamaktadır. Taşla birlikte mutlaka açık cerrahi yöntemle düzeltilmesi düşünülen bir patolojinin varlığında ya da endoskopik yöntemlerin uygulanmasının riskli olabileceği ciddi yapısal böbrek bozukluklarında açık cerrahi düşünülebilir. Bazı çok iri taşlarda da (5-6cm.den büyük) nadiren ameliyat ve anestezi süresini çok uzatmamak için endoskopik cerrahi yöntemlerde çok deneyimli olmayan cerrahlar açık ameliyat kararı verebilir. Açık cerrahi ameliyatların gerekebildiği bir hasta grubu da çok aşırı şişman hastalardır.